不同组织器官感染的抗菌药物选用

药物与用药安全

■ 下呼吸道感染

■ 中枢神经系统（CNS）感染

抗感染药物在CNS的分布不仅取决于药物的相对分子质量、电荷、亲脂性、血浆蛋白结合率、血-脑屏障等，也与宿主自身因素有关。

中枢神经系统细菌感染时，从抗菌药物的分布来说，可选择脑脊液浓度较高的抗菌药物，如第三/四代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑等药物的血-脑屏障穿透性较高，脑脊液中浓度较高。

注：亚胺培南易致惊厥等不良反应，慎用于CNS感染。

■ 腹腔感染

青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑及万古霉素在腹水中浓度高。

腹腔细菌感染时，从抗菌药物的分布来说，可选择腹腔分布浓度较高的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、莫西沙星、环丙沙星、碳青霉烯类、甲硝唑及万古霉素腹水中浓度高，适于腹腔感染，拟杆菌属等厌氧菌推荐使用甲硝唑等硝基咪唑类。

■ 泌尿系统感染

抗菌药物原形或其活性成分是否通过泌尿系统排泄，是选择药物的重要因素。此外，细菌性下尿路感染选择尿液中有效浓度高的敏感抗菌药物；细菌性上尿路感染时，因可能伴有血流感染，需同时保证在尿液和血液中均有较高的浓度。

泌尿系统细菌感染时，从抗菌药物的分布来说，可选择泌尿系统中浓度较高的抗菌药物。

多数喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）和β－内酰胺类药物的血药浓度和尿中浓度均较高，可用于上尿路和下尿路感染。
喹诺酮类中左氧氟沙星和环丙沙星的尿液浓度高，但莫西沙星因其尿液中的浓度不高，不推荐。
第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢替安）尿液中浓度较高，某些第三/四代头孢菌素除尿液中浓度较高外，还有抗假单胞菌属活性（头孢他啶、头孢吡肟）。
呋喃妥因和磷霉素等药物在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，故仅用于下尿路感染。其中磷霉素的抗菌活性随尿液pH值的降低而增高，当尿pH值降低到6.0时，细菌对磷霉素的敏感率显著增高。

■ 骨和关节感染

因骨本身结构的特殊性致大部分药物无法穿透，因而发生感染时既要考虑体外致病菌的敏感性，更要考虑药物在骨组织中的浓度。

抗菌药物可在骨和关节组织中达到有效治疗浓度的有林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素，而大剂量青霉素类和头孢菌素类也可达到一定浓度。

骨和关节细菌感染时，从抗菌药物的分布来说，可选择骨和关节组织中浓度较高的抗菌药物，如克林霉素、青霉素类、林可霉素、喹诺酮类等，并使用充分的剂量，可与其他药物联合，以保证血液及骨组织中的杀菌浓度。

此外，达托霉素用于糖尿病足时，可在组织和骨浓度达较高浓度，能有效治疗MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌和β-溶血链球菌引起的骨关节感染。

■ 细菌性皮肤及皮肤软组织感染

一般，亲脂性抗菌药物在皮肤软组织中渗透性较高，亲水性抗菌药物组织渗透性较低，因此亲脂性抗菌药物常较亲水性抗菌药物有更高的皮肤及皮肤软组织渗透性，亲水性抗菌药物组织AUC与血浆AUC比值也要低于亲脂性药物。

细菌性皮肤及皮肤软组织细菌感染时，从抗菌药物的分布来说，可选择皮肤及皮肤软组织中浓度和渗透性较高的抗菌药物，如替加环素、利奈唑胺、喹诺酮类等。合并脓毒症时，对亲脂性抗菌药物的分布影响较小，一般不需调剂量，但对亲水性抗菌药物的Vd影响大，需调整剂量。

■ 感染性疾病合并低蛋白血症

低蛋白血症是血清白蛋白<25g/L，是较为常见的一种合并症，多见于危重症者。感染性疾病者出现低蛋白血症的主要原因为白蛋白消耗过多。低蛋白血症主要影响高蛋白结合率的抗菌药物在体内的PK。

低蛋白血症主要影响高PB的抗菌药物如头孢曲松和替考拉宁等。

抗菌药物在组织中的分布取决于未结合药物的浓度，即抗菌药物的Vd，且未结合的药物可被肝脏或肾脏清除，因此血清白蛋白水平对高PB药物的Vd与清除均有显著的影响。低蛋白血症可使游离抗菌药物浓度升高，增加抗菌药物的Vd，进一步减低血药浓度，同时使抗菌药物的清除率出现不同程度的升高。

感染性疾病合并低蛋白血症时，低PB的抗菌药物在低蛋白血症时无需调剂量；高PB及部分中PB的药物（如万古霉素、氨曲南），治疗危重者时推荐进行TDM，同时监测血浆白蛋白浓度，根据监测结果调用药剂量、频次和滴注时间等。

低蛋白血症经验性使用头孢曲松的推荐剂量（ICU住院者均为静脉滴注剂量）

药物	标准剂量	调整后负荷剂量	调整后维持剂量
头孢曲松	1g，q12h	首次剂量增加为2g	增加使用频次，如1g，q8h

感染性疾病时，抗菌药物的选择不仅需考虑其在各组织器官的分布，还要根据常见致病菌、耐药特点、PK/PD特点、药敏结果、患者病情、基础疾病等等综合考虑选用。

参考文献：

1.钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:9-19,52,64

2.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-442

3.范洪伟译.桑德福抗微生物治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013:83-87

4.汪复等.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2012:88

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